Wie Studien belegen, findet die umstrittene Behandlungsoption der palliativen Sedierung in den letzten Jahren in zunehmendem Maße Anwendung. Nicht zuletzt aufgrund dieser Tatsache ist das Thema in jüngster Zeit vermehrt in den Fokus der Aufmerksamkeit gelangt, was unter anderem in der Veröffentlichung mehrerer Leitlinien zum Ausdruck kommt. Diese verfolgen das Ziel, Medizinern, die über die Anwendung der palliativen Sedierung entscheiden müssen, eine Orientierung im Sinne der „good clinical practice“ zu geben.

Die Entscheidung zur Einleitung einer palliativen Sedierung am Lebensende ist stets eine schwerwiegende Entscheidung. Zu Recht geht die Autorin der vorliegenden Arbeit davon aus, dass die Komplexität von Situationen, in denen eine derartige Entscheidung zur Diskussion steht, in einer sich auf die ärztliche Indikationsstellung beschränkenden medizinischen Perspektive allein nicht erfasst werden kann. Da es sich um eine für die Betroffen-en existenziell bedeutsame Grenzsituation handelt, bedarf die Entscheidung für eine palliative Sedierung stets einer umfassenden ethischen Reflexion. Damit möglichst alle für die Situation relevanten Werte und die Werte-orientierungen aller Beteiligten Berücksichtigung finden können, sollte dieser Reflexion ein ihr vorbehaltener eigener Raum gegeben werden. Denn so sind am ehesten Voraussetzungen für eine systematische Erfassung aller den Fall betreffenden Werteaspekte geschaffen.

Mit der vorliegenden Arbeit bietet die Autorin ein Instrument an, mit dessen Hilfe ein solcher Raum gestaltet werden kann. Für die Strukturierung einer ethischen Reflexion zu Fällen, in denen eine palliative Sedierung in Erwägung gezogen wird, schlägt sie eine Ethik-Policy Palliative Sedierung vor. Obwohl der aus dem Angloameri-kanischen stammende Begriff der Policy in der hiesigen Praxis relativ wenig bekannt ist, zieht sie ihn dem hier verbreiteten Begriff der Leitlinie vor. Damit will sie allem Anschein nach einem im Begriff der Leitlinie angelegten Missverständnis vorbeugen. Denn das vorgestellte Instrument soll auf keinen Fall im Sinne der Logik medizin-ischer Leitlinien genutzt werden. Es ist der Autorin ein großes Anliegen, deutlich zu machen, dass eine Ethik-Policy als „Orientierungshilfe und Diskussionsgrundlage für das multidisziplinäre Palliative Care Setting“ (S. 13) den Charakter einer Empfehlung hat und somit klar von medizinischen Leitlinien mit ihren verbindlichen Vorgaben für die Entwicklung von Handlungsroutinen abgegrenzt werden sollte.

Das Bemühen um diese Abgrenzung zieht sich auch jenseits der eigens zu diesem Zweck erstellten Gegenüber-stellung von medizinischen Leitlinien und Ethik Policies im Kapitel 3 (S. 51ff.) hinaus durch den gesamten Text. Und das hat einen guten Grund. Der Autorin ist bewusst, dass Algorithmen stets eine Ambivalenz enthalten: Sie bieten zwar die Gewähr dafür, dass die in der Struktur abgebildeten Aspekte auf jeden Fall Berück-sichtigung finden können, sie können aber auch dazu beitragen, dass die Orientierung an der Struktur Vorrang vor der inhaltlichen Auseinander-setzung mit den jeweils zu bearbeitenden Aspekten erhält. Damit aber würde die Orientierungshilfe das Gegenteil von dem erreichen, was ethische Reflexion eigentlich bewirken will: die Beson-derheiten der individuellen Situation würden gerade nicht in den Blick genommen, sondern umwillen der Abwick-lung eines Prozesses mit vorgeschriebenen Etappen ausgeblendet. Vor dem Hintergrund dieser Gefahren betont die Autorin, dass die Ethik Policy Palliative Sedierung einen „empfehlenden Charakter“ hat und keinesfalls zu einer Routine der Abwicklung von verbindlichen Vorgaben im Sinne eines Checklisten-Prinzips führen soll.

Die Entwicklung der Ethik-Policy Palliative Sedierung erfolgt auf der Grundlage sorgfältiger Vorarbeit. Kapitel 2 dient der Aufarbeitung der vorhandenen Literatur zum Thema. Das Kapitel gibt einen hilfreichen Überblick über den Stand der Diskussion zur palliativen Sedierung. Es gehört zu den Verdiensten der Arbeit, hier eine Orientierung in einer weit verzweigten Diskussion zu geben. Zwei Aspekte ihrer Aufarbeitung der wichtigen Kontroversen zu der Maßnahme verdienen unsere besondere Aufmerksamkeit: Zum einen vergegenwärtigt sie die Tendenz zur Ausweitung der Behandlungsoptionen, zum anderen wird in ihrer Darstellung der mit dem Einsatz der Maßnahme verbundenen Risiken und Gefahren der Problem-horizont konturiert, der mit einer Etablierung der palliativen Sedierung als einer ganz gewöhnlichen Behandlungsoption entstehen würde.

Wir erfahren, dass die palliative Sedierung – der ursprünglichen Idee nach eine Behandlungsoption für die Situation unerträglicher Belastungen durch physische Symptome in der Finalphase – de facto vermehrt auch bei psychosozialen Belastungen und Stress eingesetzt wird (S. 20f.). Die darin angelegte Möglichkeit eines unkritischen Einsatzes bei jeglicher Form von Stresserleben lässt die ethische Reflexion derartiger Situationen umso dringlicher erscheinen, als hier noch viel weniger von eindeutigen Situationen ausgegangen werden kann als bei der Indikation unerträglicher, therapierefraktärer physischer Schmerzen am Lebensende.

Zu weiteren mit der Maßnahme verbundenen Risiken und Gefahren gehören, was konkrete Einzelfälle anbelangt, Möglichkeiten des Missbrauchs, was die Allgemeinheit anbelangt, mögliche Einflüsse auf normative Erwartungs-haltungen im Sinne einer „angebotsinduzierten Nachfrage“ (S. 28). Die Autorin vergisst in ihrer Aufarbeitung nicht, die kontroversen Diskussionen um die mögliche Nähe der palliativen Sedierung zur aktiven Sterbehilfe und damit zugleich die Frage nach der Abgrenzung zum assistierten Suizid anzuführen. Insgesamt vermittelt uns der Überblick über die Diskussion eindrücklich die hohe ethische Brisanz und damit zugleich die zwingende Notwen-digkeit einer sorgfältigen ethischen Reflexion eines jeden Falles, bei dem die Maßnahme zur Anwendung kommen soll.

Der Konturierung des Problemhorizonts folgt in Kapitel 3 eine ausführliche Darstellung des Sinns und Zwecks einer Ethik-Policy sowie der Kriterien, die bei der Entwicklung des Instruments berücksichtigt werden müssen. Nachdem die Autorin die generellen Merkmale der Ethik-Policy durch einen synoptischen Vergleich mit medizin-ischen Leitlinien bestimmt hat, geht sie auf die möglichen Einsatzbereiche ein. Ausgangspunkt sind hier die Befunde der Forschung zu ethisch reflexions-würdigen Themen, die im Rahmen des Palliative Care Settings wiederholt gegenwärtig werden. Dabei werden drei Situationen herausdestilliert, auf deren Fragestellungen die Ethik-Policy palliative Sedierung sich beziehen muss: auf die Situation im Vorfeld der Einleitung einer palliativen Sedierung in der Finalphase bei physischer Symptomlast (1), auf die nämliche Situation bei psychischer Symp-tomlast (2), schließlich im Verlauf der palliativen Sedierung in der Finalphase beim Auftreten von moralischem Unbehagen und/oder emotionaler Belastung bei einem Akteur aus dem Kreis der Beteiligten (3) (S. 64). Das erarbeitete Instrument enthält drei Algorithmen, die sich auf diese drei Situationen beziehen.

Um sicher zu gehen, dass die vorgeschlagene Ethik-Policy ihren Zweck, Praktiker dabei zu unterstützen, Situationen der beschriebenen Art in systematischer und strukturierter Form einer ethischen Reflexion zu unterziehen, auch erfüllen kann, lässt die Autorin sie in einem weiteren Arbeitsschritt mittels einer Expertenbe-fragung evaluieren. Das Kapitel 4 der Arbeit stellt den Prozess der Evaluierung, die dabei verwendeten Methoden und Instrumente sowie die Ergebnisse und die Bewertung derselben ausführlich dar. Der Autorin ist es in diesem Teil in ganz besonderem Maße ein Anliegen, ihre Arbeit transparent zu machen. Die Ergebnisse der Evaluierung fließen in die den Abschluss der Arbeit bildende endgültige Fassung der Ethik-Policy Palliative Sedierung mit ein.

Mit dem schließlich entwickelten Endprodukt ihrer Arbeit verbindet die Autorin nicht den Anspruch, ein in dieser Form bereits unmittelbar einsetzbares Instrument für die Praxis entworfen zu haben. Sie betont vielmehr, dass die jeweiligen Bereiche, in denen die Policy zum Einsatz kommen soll, bereichsspezifische Anpassungen vornehmen müssen. Zugleich weist sie auf die Notwendigkeit von Schulungen zum Prozess der ethischen Reflexion und der ethisch begründeten Entscheidungsfindung (S. 87) hin. So besteht der unmittelbare Nutzen des erarbeiteten Instruments vor allen Dingen darin, Praktikern, die in Palliative Care Settings tätig sind, eine Strukturierungs- und Systematisierungshilfe bei der Entwicklung eines eigenen Instruments anzubieten. In diesem Zusammenhang kann es die ethische Reflexion zu einer Behandlungsoption gezielt unterstützen, die in stets hochgradig problematischen Situationen erwogen wird. Das Vorhandensein eines solchen Instruments kann einen wertvollen Beitrag dazu leisten, dass die ethische Sensibilität für den Schweregrad der jeweiligen Entscheidung erhalten bleibt. So lässt sich vielleicht verhindern, dass das medizinisch Machbare in diesem Bereich irgendwann zu einer Routine wird, bei der nur noch technisch-instrumentelle Fragen eine Rolle spielen.

Gleichwohl sollten, wie die Autorin selber auch mehrmals unterstreicht, auch die Grenzen einer Ethik-Policy gesehen werden. Auch wenn sie mit anderen Intentionen verbunden sind als medizinische Leitlinien, kann doch die Möglichkeit nicht ausgeschlossen werden, dass sie – vor dem Hintergrund der die Praxis bestimmenden Probleme der Arbeitsverdichtung, Ressourcenknappheit und der Handlungszwänge – in dieser Weise angewendet werden. Im schlimmsten Falle würde, etwa bei einer durchaus vorstellbaren Organisationsanweisung zum verpflichtenden Einsatz des Instruments vor einer Entscheidung zur palliativen Sedierung, die ethische Reflexion durch ein mechanisches Durcharbeiten eines Flussdiagramms (vgl. S. 79) ersetzt. Eine Ethik-Policy kann die ethische Reflexion, wie sie sich in der lebendigen Diskussion von ethischen Fallbesprechungen entfalten kann, nicht ersetzen. Und sie kann es den beteiligten Akteuren nicht abnehmen, die Last von Entscheidungen auch dort zu tragen, wo es keine guten Entscheidungen gibt.

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Riedel, Annette (2014), Ethik-Policy Palliative Sedierung, Theoretische Grundlegungen für ethische Abwägungen in der Praxis, Lage: Jacobs Verlag, 134 S., ISBN 978-3-89918-222-4, EUR 21,00.